LA DOMANDA D'ADESIONE

Spett.le  AssoCittadini
Associazione degli utenti e dei consumatori
Via Antonio Baiamonti 10 - 00195 Roma - 

Il sottoscritto/a avendo preso visione dello statuto associativo domanda di essere ammesso/a quale Vostro associato - ordinario / sostenitore

Allego per il pagamento della quota di iscrizione annuale:

• assegno bancario/circolare non trasferibile n. ………….…………………..……. della banca……………………………………………………….……………………..… all’ordine di "AssoCittadini Associazione degli utenti e dei consumatori";

• ricevuta del versamento sul conto corrente postale n. 96842000;

• ricevuta del bonifico bancario sul conto corrente 1438/1 ABI 6070 CAB 3213 presso la CARIPLO Agenzia 13 di Roma

per adesione a:

• SOCIO ORDINARIO lire 50.000
• SOCIO SOSTENITORE lire 250.000
• SOCIO BENEMERITO contributo superiore *.

I miei dati personali sono:

Cognome……………………………………Nome…………………………………………………...

Luogo e data di nascita…………………………………………..…… …..

Città…………………………………….……………………Cap…………...….………….…………

Tel……………………..Fax…………………Cellulare….…………………E-mail…………...…….

Codice fiscale………………………………………Stato civile………………………

Professione…………………………………………………………………………………………….

Resto in attesa della Vostra accettazione.

Data………………………………. Firma………….………..….……..…

Allego fotocopia del mio documento d’identità.

I miei dati personali saranno oggetto di trattamento da parte Vostra esclusivamente per il conseguimento delle finalità istituzionali della Vostra associazione e nel rispetto della normativa sulla tutela dei dati personali di cui alla Legge 31/12/1996 n.675: essi non verranno comunicati a terzi nè altrimenti diffusi.

I diritti previsti dalla Legge 31/12/1996 n. 675 all’art. 13 potranno essere esercitati da me in qualsiasi momento: mi riservo pertanto di rettificare i miei dati personali e/o chiedere la cancellazione di quelli eventualmente non necessari al rapporto di associazione scrivendo al Vostro Responsabile dei Dati Personali presso l’indirizzo riportato in calce

.Firma